بقیه مطالب پست قبلی

.

.

.

 لحاظ تئوری درمان ارجح ناتوانی جنسی با منشا روانی( سایکوتراپی) است. درمان فردی با روش سایکوآنالیز( که بر تئوری فروید استوار .

است و معتقد است اختلال نعوظ ناشی از ترس نا خود آگاه بوده که در کمپلکس ادیپوس متمرکز است), درمان سایکودینامیک ..رفتار درمانی آموزش فیدبک و درمان با هیپنوتیزم از سایر روشهای درمانی است. اگر بیمار از روان درمانی خود داری کرده و با بعد از چند جلسه بهبودی مشخصی پیدا نکند.. میتوان اقدام به درمان جایگزینی کرده که شامل استفاده از دستگاه واکیوم تزریق داخل جسم غاری و یا تجویز داخل مجرائی مواد گشاد کننده عروقی.. پروتز های آلت است. اخیرا داروی مهار کننده فسفو دی استراز بنام ویاگرا یا silendefil… که در درمان ناتوانی جنسی پسیکوژن خیلی موثر است…??% بهبود داشته اند و ??% موفق به مقاربت شده اند( در برابر ??% و ??% بهبودی با دارو نما). امروزه این دارو جهت غربالگری تشخیصی به منظور رد ناتوانی جنسی پسیکوژن کاربرد پیدا کرده است.

ناتوانی جنسی با منشاء عصبی :

بطور ایده ال باید تمام سیستم عصبی را به عنوان یک مجموعه مورد معاینه قرار دارد. در بررسی ها باید توجه خاصی به عملکرد سیستم عصبی خود کار, سوماتیک اعصاب ساکرال( خاجی) مبذول داشت. که در این میان بررسی کنترل ادرار مدفوع وضعیت اسفنکتر ها و حس دستگاه تناسلی اهمیت ویژه ای دارد. سابقه دیابت, مصرف مزمن الکل, تروما ,مولتیپل اسکلروزیس حائز اهمیت است. معاینه باید شامل بررسی عملکرد حرکتی حسی و سوماتیک و اجزای آوران و وابران دستگاه خودکار باشد و چنانچه متخصص ارولوژی وسائل مورد نیاز این معاینات را ندارد باید با یک متخصص مغز و اعصاب مشاوره نماید

بررسی عملکرد حسی و حرکتی سوماتیک:

در بررسی میزان اختلال عصب دور سال می توان از biothesiometry استفاده کرد زیرا از بین رفتن حس ارتعاش یکی از اولین نشانه های نروپاتی محیطی دیابتیک است
بررسی اجزای آوران و وابران دستگاه خودکار:

روش های متعدد بررسی عملکرد اعصاب خودکار عبارتند از:
?- تغییرات ضربان قلب در حین تنفس عمیق که بیانگر رفلکس غیر طبیعی قلبی است و علامت زودرس نوروپاتی دستگاه خودکار است.

?- رفلکس پاسخ مردمک به نور

?- سیستومتری با آزمایش بتانکول و ثبت فشار مجرا

?- رفلکس بولبوکارورنوس جهت تحریک مجرای پروستاتیک..

این روشها غیر مستقیم هستند. بررسی دستگاه عصبی مرکزی: تست NPT یاnocturnal penile tumescence به همراه EMG و EEG انجام میشود. تست غیر طبیعی NPT , ضایعه دستگاه عصبی مرکزی را مطرح می نماید.
درمان ناتوانی جنسی با منشاء عصبی :
درمان ناتوانی جنسی نوروژنیک به شدت بیماری و عوامل همراه بستگی دارد. بیماران مبتلا به ضایعات خالص عصبی را می توانبا دستگاه واکیوم, وازودیلاتاتور های تزریقی و یا خوراکی و یا پروتز آلت درمان نمود. داروی جدید خوراکی بنام ویاگرا در بیماران مبتلا به آسیب نخاعی کاملا موثر بوده است و ??% بهتر در توانائی جنسی و ??% مقاربت موفق داشته اند. از آنجائی که بیماران مبتلا به ناتوانی جنسی عصبی, پاسخ شدیدتری به مواد وازودیلاتاتور تزریقی می دهند, باید شروع درمان با مقادیر کم دارو باشد تا نعوظ کمتر از یک ساعت ایجاد شود. در صورت استفاده از حلقه تنگ کننده آلت, حلقه حتما ?? دقیقه بعد برداشته شود.
ناتوانی جنسی با منشاء هورمونی :
بررسی شامل گرفتن شرح حال دقیق معاینه عمومی و بررسی محور هیپوتالاموس- هیپوفیز- گناد و بررسی کار تیروئید و آدرنال و بررسی وجود دیابت قندی , سابقه شیمی درمانی, رادیو تراپی, تماس با سموم الکل و داروها یا نارسائی کلیه می باشد. در معاینه فیزیکی باید توجه خاص به نشانه های کم کاری غدد جنسی مردانه( بیضه های کوچک آتروفیک از بین رفتن موی صورت و بدن و ژنیکوماستی) و علائم خواجگی( موهای کم ناحیه صورت ژنیتالیا زیر بغل دستگاه تناسلی کودکانه و صدای زیر) معطوف شود. آزمایش ها شامل اندازه گیری غلظت تستوسترون , پرولاکتین است. در بیمارانی که پرولاکتین بالادارند باید آزمایش تکرار شود ودر صورت بالا بودن مجدد با شک به تومور هیپوفیز به متخصص غددارجاع داده شود. بیمارانی که سطح تستوسترون آنها در صبح پائین است باید بصورت مکرر LH و FSH در آنها اندازه گیری شود. اگر تستوسترون پائین ولی سطح LH و FSH افزایش نیافته باشد , باید برای بررسی اختلال عملکرد هیپوفیز یا هیپوتالاموس در خواست مشاوره غدد کرد.

اگر تستوسترون پائین و LH و FSH بالا باشد علت ناتوانی جنسی نارسائی اولیه بیضه است. نارسائی بیضه را می توان با تجویز تستوسترون زیر زبانی خوراکی یا عضلانی درمان کرد. تزریق تستوسترون داخل عضلانی با دوز ??? mg هر ? تا ? هفته بعلت اثرات سمی ترکیبات خوراکی یا زیر زبانی روی کبد توصیه می گردد. در بیماران مبتلا به کم کاری هپوفیز از hcg می توان به منظور تحریک ترشح تستوسترون از بیضه استفاده کرد. در سرطان هیپوفیز که پرولاکتین زیاد ترشح میکند درمان با بروموکریپتین یا عمل جراحی توانائی جنسی را به بیمار باز میگرداند.

ناتوانی جنسی شریانی :
به جز موارد ناشی از تروما ,بیماریهای شریانی معمولا سیستمیک بوده و اعضای مختلف بدن را درگیر میکند. وجود سابقه بیماری عروق محیطی ,لنگیدن متناوب و تغییرات آتروفیک اندام ها یافته هائی به نفع درگیری احتمالی شریانهای آلت هستند.

معاینات فیزیکی باید شامل لمس شرائین کاروتید براکیال فمورال و شریان دورسال آلت باشد. اندازه گیری فشار خون آلت به عنوان یک آزمایش غربالگری به منظور بررسی ضایعات شریانی آلت تناسلی معرفی شده است. نسبت فشار خون شریان به آلت به فشار خون سیستولیک شریان براکیال, اندکس فشار آلتی - برکیال (PBI) نامیده می شود و شاخص خوبی برای بررسی بیماریهای شریانی است.

نسبت کمتر از ?.? قویا نشان دهنده ناتوانی جنسی با منشاء شریانی است.(PBI) از طریق داپلر با موج پیوسته بررسی و ادنازه گیری می شود. باید توجه داشت که (PBI) طبیعی بیانگر جریان طبیعی و مناسب آلت نمی باشد. زیرا این اندازه گیری در حالت شل نشانه جریان خون در حالت نعوظ نمی باشد برای این منظور می توان داپلر را در زمانی که مواد وازو اکتیو داخل جسم غاری تزریق شده است انجام داد. سونوگرافی توام با داپلر بسیار دقیق تر از (PBI) بوده و غیر تهاجمی است. آرتریو گرافی شرائین پودندال یا ایلیاک داخلی در موارد انتخابی صدمات لگن یا در بیماران جوانی که مشکوک به بیماری شریانی ایزوله هستند اندیکاسیون دارد. تنگی یا انسداد منفرد شریانهای خارج آلت, جهت ترمیم جراحی مناسب است.

درمان ناتوانی جنسی با منشاء شریانی:

بیمارانی که اختلال عروقی خفیف تا متوسط دارند.. معمولا با درمانهای غر جراحی نظیر مهار کننده های فسفو دی استراز خوراکی, واکیوم ,تزریق مواد وازو اکتیو داخل کورپوس کاورنوس پاسخ میدهند. در مورد بیماری شریانی شدید معمولا نیاز به روشهای جراحی باز گشائی عروق(revascularization) و پروتز وجود دارد. ویاگرا یک مهار کننده فسفو دی استراز? خوراکی است که اثر شل کننده NO را تشدید می کند. در خلال فعالیت جنسی NO از طریق اعصاب NANC در عضلات صاف آزاد میشود. این حالت موجب شل شدن عضلات کورپوس کاورنوس و تجمع خون در سینوزوئید ها و در نهایت نعوظ می گردد. فسفو دی استراز باعث تجزیه cgmp می گردد و توسط ویاگرا مهار می شود. باید توجه داشت در صورت فقدان تحریک جنسی این دارو تاثیری در ایجاد نعوظ ندارد. پاسخ کلینیکی به دارو وابسته به دوز است.

نعوظ در ??% بیاران با دوز ?? میلی گرم دیده میشود و در ??% بیماران با دوز ??? میلی گرم بهبودی نشان می دهند. عوارض جانبی حفف تا متوسط و شامل سردرد ??% فلاشینگ ??% دیس پپسی ?% و اختلال بینائی ?% است. لازم به تذکر است که این عوارض نیز وابسته به دوز هستند. مصرف این دارو در بیماران قلبی باید با احتیاط صورت گیرد. دوز درمانی در شروع ?? میی گرم یک ساعت قبل از فعالیت جنسی است. این دارو در کبد متابولیزه می شود. بیمارانی که ترکیبات نیترات مصرف می کنند نباید از این دارو استفاده کنند.

داروهائی که داخل مجرا استعمال میشود نیز کاربرد خوبی داشته اند.ALPROSTADIL داخل مجرائی (MUSE) بطورمستقیم از مجرا جذب شده و به کورپوس کاورنوس میرسد. شایعترین عوارض آن شامل درد آلت تناسلی ??% و سوزش مجرای ادرار ?% است. انسیدانس فیبروز( خم شدن آلت تناسلی ندول پلاک پیرونی) حدود ?.?% است. در اغلب موارد بیماران عوارض جانب خفیف است از آنجائیکه این دارو امبریو توکسیک است لازم است در مواردی که همسر بیمار حامله است از کاندوم استفاده شود.

تزریق مواد وازو اکتیو در داخل جسم غاری نیز یک درمان مناسب است. مواد وازو اکتیو شامل پاپاورین به تنهائی یا همراه با فنتولامین و پروستاگلاندین بوده و باعث اتساع طولانی مدت شرائین می شوند. حتی بسیاری از بیماران به دنبال تزریقات مکرر وضعیت همودیناکیک بهتری پیدا کرده و بدون دارو نیز نعوظ خوبی داشته اند. عوارض این داروها شامل اکیوز محل تزریق, گیجی , فیبروز و پریاپیسم است.

ناتوانی جنسی با منشاء وریدی ( کاورنوسال):

سابقه تورم سریع یا نعوظ ناقص به ویژه در مردان جوان قویا نارسائی وریدی را مطرح میکند. اگر چه نارسائی شریانی نیز علائم مشابهی را ایجاد میکند . گیجی, برافروختگی صورت و یا افت فشار خون سیستمیک متعاقب تزریق وازو دیلاتاتور ها ممکن است ناشی از نورو پاتی دستگاه اتونوم و یا نشت وسیع خون وریدی باشد. تایید تشخیص با کاورنوزومتری ضروری است. به منظور مقاصد علمی استفاده از سرعت detumescence در حین انجام آزمایش تزریق و تحریک توام (CIS) جهت تشخیص ناتوانی جنسی با منشاء وریدی توصیه شده است. پس از تزریق ?? میلی گرم پاپا ورین یا ?? میکرو گرم پرو ستاگلاندین E? درداخل جسم غاری و تحریک دستی ناحیه ژنیتال detumescence در عرض ? دقیقه برای نارسائی مکانیسم انسداد وریدی جنبه تشخیصی دارد. شایعترین بیماری عضله کاورنوس, فیبروز پس از پریاپیسم و جایگزینی موضعی با پلاک های فیبروتیک در بیماری پیرونی است.

درمان ناتوانی جنسی با منشاء وریدی :

در بیماران مبتلا به لیک وریدی خفیف ,ویاگرا ,آلپروستادیل داخل مجرائی, وسیله ایجاد کننده خلاء(vacium device) یا تزریق مواد گشاد کننده عروق در داخل جسم غاری برای ایجاد نعوظ مناسب کافی است. درمان جراحی فقط برای بیمارانی که به درمانهای کمتر تهاجمی پاسخ نمی دهند مورد استفاده قرار میگیرد. بنا براین برای تمام بیماران قبل از تصمیم جهت عمل جراحی, اقدام به انجام روشهای کمتر تهاجمی نظیر استفاده از واکیوم یا تزریق داروهای گشاد کننده عروق , توصیه می شود و درمان جراحی در بیمارانی که به درمان فوق جواب ندهند یا آن را نپذیرند انجام می شود.

اختلال عملکرد جنسی موثر بر ارگاسم انزال و emission :

سمپاتکتومی دو طرفه در سطح L? , در ??% موارد منجر به اختلال در عملکرد انزال در بیماران می شود. لنفادنکتومی دوطرفه , خلف صفاقی با درصد بالاتری از اختلالات emission همراه است. انزال رترو گراید معمولا نتیجه اختلال عملکرد اسفنکتر داخلی یا گردن مثانه است که معمولا به دنبال جراحی خارج کردن پروستات , مصرف داروهای آلفا بلوکر و نوروپاتی های سیستم اتونوم( دیابت) دیده می شود. emision و انزال موفقیت آمیز بدون ارگاسم, در برخی از بیماران مبتلا به ضایعات نخاعی دیده می شود. اگر بررسی میکروسکوپی وجود اسپرم را در داخل ادرار مثانه بعد از یک انزال خشک تایید کند… تشخیص انزال رترو گراید مظرح می شود ولی اگر اثری از اسپرم وجود نداشته باشد نارسائی emission مطرح می گردد.

درمان اختلال عملکرد جنسی موثر بر ارگاسم انزال و emission :

قطع مصرف داروهای آلفا بلوکر در برخی از بیماران مبتلا به نارسائی emission یا انزال رترو گراید منجر به درمان می شود. داروهای سمپاتومیمتیک نظر افدرین یا ترکیبی از کلر فنیرامین مالئات و فنیل پرو پانول آمین هیدرو کلراید, با موفقیت در انزال رترو گراید مورد استفاده قرار گرفته اند. ایجاد انزال از طریق تحریک الکتریکی ( electroejaculation) بوسیله پروب رکتال جهت برخی بیماران دچار ضایعات نخاعی بکار می رود. استفاده از مشاوره روانپزشکی در اشخاصی که نمی توانند به ارگاسم و انزال برسند و استفاده از روش حساسیت زدائی, روش فشار دادن استفاده از بی حس کننده موضعی یا کاندوم که حساسیت گلنس و فرنولوم را کاهش می دهد جهت درمان انزال زودرس بکار می روند. اخیرا از مهار کننده های باز جذب سروتونین( فلوکسیتین سرترالین کلومیپرامین) نیز جهت درمان انزال زودرس با موفقیت استفاده شده است.

منبع:سایت پزشک